Operadora de plano de saúde é condenada a indenizar paciente que pagou por cirurgia
A Golden Cross Assistência Internacional de Saúde Ltda foi condenada a pagar o valor de R$ 15.180,00, por danos materiais, e R$ 25 mil, a título de danos morais a um beneficiário do plano de saúde da empresa que pagou pela própria cirurgia cardíaca.
O autor da ação afirmou que, em meados de abril de 2012, em razão de ataque cardíaco, foi internado em hospital da rede particular, aguardando melhor estado físico para fazer a cirurgia. Foi quando alegou ter se surpreendido ao saber que o procedimento fora autorizado parcialmente pelo plano de saúde, sem a cobertura dos honorários médicos, sob a justificativa de que não existiriam cirurgiões credenciados pela operadora de saúde.
A empresa reconheceu, na defesa, a existência do fato, anotando, contudo, legalidade da conduta, uma vez que não existia, à época, médico especialista para a realização do ato cirúrgico. Desse modo, ela procederia ao custeio das despesas autorizadas pelo sistema e posterior reembolso dos gastos suportados pelo autor.
Segundo o processo, porém, tanto a inexistência de médico credenciado quanto o reembolso dos valores pagos pelo cliente não foram provados. Ademais, o juiz da 4ª Vara Cível de Taguatinga (DF) considerou que “se não existente, no momento da cirurgia, médico credenciado, outro, não associado à operadora do plano, deveria ser contatado para a prestação do serviço, firmando-se contrato de honorários médicos.”
O juiz relembrou também que havia tempo suficiente para que o plano de saúde contornasse a situação e prestasse o serviço, uma vez que o beneficiário passou por longo período de recuperação física antes da cirurgia.
O juiz analisou o caso tanto da ótica do direito ao consumidor, como também do direito à saúde. Sob este aspecto, considerou que, “constitucionalmente assegurado, deverá prevalecer acima de tudo sobre as normas contratuais restritivas de cobertura obrigatória, haja vista que o escopo contratual visa a salvaguardar a integridade física e psicológica do segurado.” Com informações do TJ-DFT.
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